Анкета клиента - прием нутрициолога

Ваше ФИО

Email (электронная почта)

Телефон

Дата рождения

Рост (см).

Вес (кг).

Пол.

Женский

Мужской

Окружность талии (см).

Окружность бедер (см).

Бывают ли у Вас колебания веса в течение года?

Нет.

2-3 кг.

Более 5 кг.

Свой вариант

Хронические заболевания.

Гипотериоз
Гипертериоз
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Заболевания ЖКТ (гастрит, язва, колит)
Аутоиммунные заболевания
Заболевания ОДА (артриты, артрозы, остеопороз (хрупкость костей), остеохондроз и грыжи межпозвоночных дисков)
Нет хронических заболеваний
Свой вариант

Аллергические реакции.

Жалобы и симптомы.

Укажите сферы, которые доставляю Вам наибольший дискомфорт.

Выберите вариант, который лучше всего описывает ваш стиль питания.

(можно выбрать несколько вариантов).

Опишите Ваш рацион (завтрак, обед, ужин).

Сколько чистой воды Вы пьете в день? (стакан 200 мл.)

Употребляете ли вы алкоголь?

Не пью
Ежедневно
1-2 раза в неделю
3-4 раза в неделю
только по праздникам
Свой вариант

Спорт и тренировки.

Ходьба
Легкая активность (пилатес, йога, ЛФК)
Кардио (бег, велосипед, эллипс)
Силовые тренировки
Свой вариант

Как Вы переносите физ. нагрузки?

Нормально — тренируюсь / хожу / чувствую силу.

Быстрая утомляемость даже при обычной ходьбе.

Появляется одышка при минимальной нагрузке.

Долго восстанавливаюсь после нагрузки.

Свой вариант

Во сколько Вы обычно ложитесь спать и встаете?

Качество сна.

Засыпаю быстро.
Засыпаю с трудом (дольше 30 мин).
Часто просыпаюсь ночью.
Пробуждение в 3–5 утра.
Просыпаюсь тяжело, будто не отдыхал(а).
Просыпаюсь легко, с ощущением бодрости.

Энергия в течение дня.

Утром — прилив энергии, к вечеру нормальное утомление.
Утром — тяжело, раскачиваюсь после кофе.
После еды — «отключка», сонливость.
Вечером — прилив энергии, трудно уснуть.
Весь день — вялость, апатия.
Бывают резкие перепады: то энергия, то истощение.
Лёгкий стресс — и сразу “энергетическая яма”.

Уровень стресса и нагрузок.

Как вы оцениваете уровень стресса в вашей жизни в последние 3 месяца?

Практически отсутствует.
Умеренный, справляюсь.
Часто ощущаю напряжение.
Высокий, сильно влияет на самочувствие.
Крайне высокий, живу «на пределе».
Свой вариант

Желудок.

Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:

Газы, отрыжка, тяжесть, вздутие сразу после еды.
Быстрое насыщение, чувство распирания в желудке.
Спазмы в эпигастральной области (верх живота), особенно при стрессе или голоде.
Тяжесть в желудке, более выраженная после белковой пищи животного происхождения: мясо, рыба.
Тошнота и привкус меди по утрам
Отрыжка с привкусом тухлых яиц.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.

Поджелудочная железа.

Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:

Вздутие живота через 1,5–2 ч. и более после еды. Метеоризм.
Тяжесть и дискомфорт после жирной пищи.
Мазевидный или жирный стул, плохо смывающийся с унитаза (Стеаторея)
Стул светло-желтого цвета со зловонным запахом, в стуле видны частички непереваренной пищи, жир.
Боль в костях, атрофия мышц, плохое заживление ран.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.

Желчный пузырь.

Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:

Хроническая усталость, головные боли, отеки.
Проблемная кожа: сухость, шелушения, высыпания, акне, пигментация.
Фолликулярный кератоз, экзема, крапивница.
Боли или ощущения тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, подташнивание.
Сухой обложенный язык, желтоватый налет на языке, пожелтение эмали.
Эндометриоз, миома, ПМС.
Легко образующиеся синяки на теле, варикозное расширение вен.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.

Паразитарные и грибковые риски.

Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:

Реакции / Непереносимость продуктов.

Какие продукты вызывают у вас неприятные ощущения (вздутие, урчание, усталость, высыпания и пр.)?

Как часто происходит опорожнение кишечника?

Каждый день стабильно.
1 раз в 2–3 дня.
Бывает чаще 2 раз в сутки.
Стул нерегулярный (то часто, то с задержкой).
Бывают эпизоды запоров (от 3 дней без стула).
Бывают эпизоды диареи (жидкий/неоформленный стул).

Оцените Ваш стул по Бристольской шкале:

Состояние волос.

Устраивает, жалоб нет.
Выпадают (короткие/длинные, в душе/на расчёске).
Ломкие, путаются, сухие.
Быстро жирнеют, тусклые, без блеска.
Перхоть / шелушение кожи головы.
Медленно растут.
Участки поредения или залысины.
Наблюдаюсь у трихолога.

Состояние ногтей.

Гладкие, ровные, крепкие.
Ломкие или слоятся.
Вертикальные или поперечные борозды.
Белые пятна / полоски.
Нет лунок у основания.
Быстро ломаются даже при уходе.
Медленно растут.

Состояние кожи.

По ощущениям или наблюдениям.

Цикл.

Регулярность и обильность.

Регулярный (±2 дня).
Нерегулярный.
Аменорея / менопауза.
Умеренная.
Обильная.
Очень скудная.

Продолжительность цикла.

Симптомы ПМС.

Раздражительность / перепады настроения.
Отёки / ощущение “раздутого тела”.
Боль / напряжение в груди.
Тяга к сладкому / углеводам.
Проблемы со сном перед менструацией.
Снижение концентрации, забывчивость.
ПМС не бывает.

Когда был последний прием у гинеколога?

Желательно с анализами и УЗИ.

Менее 6 месяцев назад.

От 6 до 12 месяцев назад.

Более года назад.

Никогда / не помню.

Свой вариант

Есть ли у вас особенности, связанные с гинекологическим здоровьем?

Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.

Нет, особенностей не выявлено.
Кисты, миомы.
Эндометриоз.
Нарушения менструального цикла или овуляции.
Перенесённые воспаления (например, аднексит, цервицит и др.)

Потенция / гормональный статус.

Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.

Снижение либидо.
Ослабление/исчезновение утренней эрекции.
Сложности с набором мышц при тренировках.
Увеличение жировой массы (живот, грудь).
Выпадение волос, поредение на макушке.
Частая сонливость днём.
Вышесказанных признаков не наблюдал.

Эмоциональный фон и стресс.

Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.

Лёгкая тревожность, чувство внутреннего напряжения.
Часто «киплю» внутри, сложно переключиться.
Состояние “перегруза”, будто всё давит.
Напряжение в теле (шея, челюсть, спина).
Склонность к перееданию / стимуляторам (кофе, алкоголь, никотин).
Вышесказанных признаков не наблюдал.

Образ жизни и поведенческие паттерны.

Курю / парю регулярно.
Употребляю алкоголь чаще 2 раз в неделю.
Пропускаю завтрак или первый приём пищи после 12:00.
Часто ем на ходу / не успеваю поесть.
Не могу уснуть без телевизора / телефона.
Есть привычка «заедать стресс» (сладким, жирным, фастфудом).

Прикрепите результаты Ваших анализов и УЗИ (не позднее 3 месяцев).

* Анализы, УЗИ и другие данные используются исключительно для оценки общего состояния организма и подбора плана восстановления через питание, образ жизни и нутритивную поддержку.

Сфера деятельности/род занятий.

Офис / корпоративная работа.

Работа на себя / предпринимательство.

Фриланс / дистанционно.

Уход за домом и детьми.

Обучение / студент.

Не работаю.

Свой вариант

График и характер работы.

Стандартный (5/2, дневной).
Посменный / ночные смены.
Свободный график.
Частые переработки и высокий уровень стресса.
Работа за компьютером более 6 часов в день.
Много физической нагрузки (спортивный тренер, курьер, кладовщик и т.д.).
Свой вариант

Семья и поддержка.

Замужем/женат.
Есть дети.
Мои близкие разделяют мой интерес к ЗОЖ.
Мои близкие не разделяют мой интерес к ЗОЖ.
У меня есть поддержка в бытовых вопросах (еда, дети, домашние дела).
Мне никто не помогает, все замкнуто на мне.
Свой вариант

Психоэмоциональный фон и отношения с телом.

В моем дне есть время только для себя.
Я принимаю мое тело, оно мне нравится.
Я не принимаю мое тело, вызывает раздражение и негатив.
Еда для меня скорее друг (питание воспринимается, как забота о себе).
Еда для меня скорее враг (вызывает чувство вины, стыда).
Я часто критикую себя за еду/вес/форму.
Кажется, у меня есть признаки расстройства пищевого поведения.
Затрудняюсь ответить
Свой вариант

Опыт диагностики и сопровождения.

Проходили ли вы ранее комплексную диагностику организма?

Нет, никогда.
Только базовые анализы крови (ОАК, биохимия).
Полный чекап по направлению врача.
Диагностика в рамках ЗОЖ / нутрициолога / wellness-программы.
Аппаратная диагностика (VedaPulse, биорезонанс и др.).
Хожу в поликлинику (частный медцентр) когда что-то заболит.
Свой вариант

Ваш уровень готовности к работе?

Хочу начать с простых шагов.
Готов(а) попробовать программу и следовать плану.
Готов(а) менять питание, режим и добавки.
Хочу системную работу с поддержкой специалиста