Анкета клиента
Ваше ФИО
Email (электронная почта)
Телефон
Дата рождения
Рост (см).
Вес (кг).
Пол.
Женский
Мужской
Окружность талии (см).
Окружность бедер (см).
Бывают ли у Вас колебания веса в течение года?
Нет.
2-3 кг.
Более 5 кг.
Свой вариант
Хронические заболевания.
Гипотериоз
Гипертериоз
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Заболевания ЖКТ (гастрит, язва, колит)
Аутоиммунные заболевания
Заболевания ОДА (артриты, артрозы, остеопороз (хрупкость костей), остеохондроз и грыжи межпозвоночных дисков)
Нет хронических заболеваний
Свой вариант
Аллергические реакции.
Жалобы и симптомы.
Укажите сферы, которые доставляю Вам наибольший дискомфорт.
Проблемы с ЖКТ (вздутие, боли, запоры, диарея)
Лишний вес.
Потеря веса.
Признаки непереносимости (например, после молочных продуктов живот раздувается, болит, появляется метеоризм и дискофорт).
Отсутствие энергии, жизненных сил, апатия.
Экземы, акне, воспаления на коже, раздражение кожи.
Выпадение волос, ломкость ногтей.
Боли в суставах, хруст.
Отечность.
Перепады настроения, депрессия, раздражительность.
Туман в голове, забывчивость, сложно сконцентрироваться.
Не могу набрать мышечную массу.
Периодически (постоянно) бывает высокое давление.
Ожирение вокруг талии (живот плотный, как мячик) .
Свой вариант
Выберите вариант, который лучше всего описывает ваш стиль питания.
(можно выбрать несколько вариантов).
Традиционное питание — ем всё, без особых ограничений.
Вегетарианское питание — не ем мясо, но употребляю рыбу, яйца, молочные продукты.
Веганское питание — полностью исключаю продукты животного происхождения.
Низкоуглеводное питание (LCHF / кето-стиль) — ем мало углеводов, больше белков и жиров (мясо, рыба, яйца, овощи, орехи).
Средиземноморский стиль (в рационе много овощей, бобовых, цельнозерновых, оливковое масло, рыба и морепродукты. Редко — мясо, сладости, алкоголь.)
Слежу за калориями / стараюсь контролировать вес — ограничиваю количество пищи, считаю калории или БЖУ.
Эмоциональное питание — ем, когда испытываю стресс, скуку, усталость или тревогу.
Частые переедания / эпизоды потери контроля — трудно остановиться, ем больше, чем нужно.
Без режима — питаюсь нерегулярно, как получится, пропускаю приёмы пищи.
Сильные ограничения — исключаю целые группы продуктов или ем очень мало.
Свой вариант
Опишите Ваш рацион (завтрак, обед, ужин).
Сколько чистой воды Вы пьете в день? (стакан 200 мл.)
Не пью
1-2 стакана
3-4 стакана
5+ стаканов
Свой вариант
Употребляете ли вы алкоголь?
Не пью
Ежедневно
1-2 раза в неделю
3-4 раза в неделю
только по праздникам
Свой вариант
Спорт и тренировки.
Ходьба
Легкая активность (пилатес, йога, ЛФК)
Кардио (бег, велосипед, эллипс)
Силовые тренировки
Свой вариант
Как Вы переносите физ. нагрузки?
Нормально — тренируюсь / хожу / чувствую силу.
Быстрая утомляемость даже при обычной ходьбе.
Появляется одышка при минимальной нагрузке.
Долго восстанавливаюсь после нагрузки.
Свой вариант
Во сколько Вы обычно ложитесь спать и встаете?
Качество сна.
Засыпаю быстро.
Засыпаю с трудом (дольше 30 мин).
Часто просыпаюсь ночью.
Пробуждение в 3–5 утра.
Просыпаюсь тяжело, будто не отдыхал(а).
Просыпаюсь легко, с ощущением бодрости.
Энергия в течение дня.
Утром — прилив энергии, к вечеру нормальное утомление.
Утром — тяжело, раскачиваюсь после кофе.
После еды — «отключка», сонливость.
Вечером — прилив энергии, трудно уснуть.
Весь день — вялость, апатия.
Бывают резкие перепады: то энергия, то истощение.
Лёгкий стресс — и сразу “энергетическая яма”.
Уровень стресса и нагрузок.
Как вы оцениваете уровень стресса в вашей жизни в последние 3 месяца?
Практически отсутствует.
Умеренный, справляюсь.
Часто ощущаю напряжение.
Высокий, сильно влияет на самочувствие.
Крайне высокий, живу «на пределе».
Свой вариант
Желудок.
Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:
Газы, отрыжка, тяжесть, вздутие сразу после еды.
Быстрое насыщение, чувство распирания в желудке.
Спазмы в эпигастральной области (верх живота), особенно при стрессе или голоде.
Тяжесть в желудке, более выраженная после белковой пищи животного происхождения: мясо, рыба.
Тошнота и привкус меди по утрам
Отрыжка с привкусом тухлых яиц.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.
Поджелудочная железа.
Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:
Вздутие живота через 1,5–2 ч. и более после еды. Метеоризм.
Тяжесть и дискомфорт после жирной пищи.
Мазевидный или жирный стул, плохо смывающийся с унитаза (Стеаторея)
Стул светло-желтого цвета со зловонным запахом, в стуле видны частички непереваренной пищи, жир.
Боль в костях, атрофия мышц, плохое заживление ран.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.
Желчный пузырь.
Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:
Хроническая усталость, головные боли, отеки.
Проблемная кожа: сухость, шелушения, высыпания, акне, пигментация.
Фолликулярный кератоз, экзема, крапивница.
Боли или ощущения тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, подташнивание.
Сухой обложенный язык, желтоватый налет на языке, пожелтение эмали.
Эндометриоз, миома, ПМС.
Легко образующиеся синяки на теле, варикозное расширение вен.
Имею диагноз, наблюдаюсь у врача.
Не бывает вышеописанных симптомов.
Паразитарные и грибковые риски.
Отметьте, если наблюдаете у себя следующие проявления:
Зуд в анальной области, особенно вечером.
Скрежет зубами ночью (по словам близких).
Высыпания без чёткой причины, особенно на подбородке / спине / груди.
Белый плотный налёт на языке по утрам.
Частые позывы к дефекации без оформленного стула.
Резкая тяга к сладкому, особенно к вечеру.
Вздутие живота вне зависимости от еды.
Жжение или покалывание в области промежности.
Трудности с концентрацией, туман в голове.
Частые головные боли без явных причин.
Никакие из вышеперечисленных.
Реакции / Непереносимость продуктов.
Какие продукты вызывают у вас неприятные ощущения (вздутие, урчание, усталость, высыпания и пр.)?
Молочные продукты (молоко, сыр, творог).
Продукты с глютеном (хлеб, макароны, выпечка).
Бобовые (нут, фасоль, горох, чечевица).
Фрукты (особенно сладкие: банан, виноград, хурма).
Продукты с дрожжами (выпечка, хлеб, пиво).
Сырая клетчатка (капуста, редька, огурец и пр.).
Жирная и жареная пища.
Острые специи и соусы.
Шоколад, какао.
Никакие из вышеперечисленных.
Свой вариант
Как часто происходит опорожнение кишечника?
Каждый день стабильно.
1 раз в 2–3 дня.
Бывает чаще 2 раз в сутки.
Стул нерегулярный (то часто, то с задержкой).
Бывают эпизоды запоров (от 3 дней без стула).
Бывают эпизоды диареи (жидкий/неоформленный стул).
Оцените Ваш стул по Бристольской шкале:
Bristol1
Bristol2
Bristol3
Bristol4
Bristol5
Bristol6
Bristol7
Состояние волос.
Устраивает, жалоб нет.
Выпадают (короткие/длинные, в душе/на расчёске).
Ломкие, путаются, сухие.
Быстро жирнеют, тусклые, без блеска.
Перхоть / шелушение кожи головы.
Медленно растут.
Участки поредения или залысины.
Наблюдаюсь у трихолога.
Состояние ногтей.
Гладкие, ровные, крепкие.
Ломкие или слоятся.
Вертикальные или поперечные борозды.
Белые пятна / полоски.
Нет лунок у основания.
Быстро ломаются даже при уходе.
Медленно растут.
Состояние кожи.
По ощущениям или наблюдениям.
Устраивает, проблем нет.
Сухость / шелушение.
Повышенная жирность / блеск.
Высыпания / акне.
Красные точки, папилломы.
Медленное заживление ран.
Частые синяки / сосудистая сетка.
Пигментация.
Тонкая / «прозрачная» кожа, тусклый тон лица.
Наблюдаюсь у косметолога.
Цикл.
Регулярность и обильность.
Регулярный (±2 дня).
Нерегулярный.
Аменорея / менопауза.
Умеренная.
Обильная.
Очень скудная.
Продолжительность цикла.
Симптомы ПМС.
Раздражительность / перепады настроения.
Отёки / ощущение “раздутого тела”.
Боль / напряжение в груди.
Тяга к сладкому / углеводам.
Проблемы со сном перед менструацией.
Снижение концентрации, забывчивость.
ПМС не бывает.
Когда был последний прием у гинеколога?
Желательно с анализами и УЗИ.
Менее 6 месяцев назад.
От 6 до 12 месяцев назад.
Более года назад.
Никогда / не помню.
Свой вариант
Есть ли у вас особенности, связанные с гинекологическим здоровьем?
Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.
Нет, особенностей не выявлено.
Кисты, миомы.
Эндометриоз.
Нарушения менструального цикла или овуляции.
Перенесённые воспаления (например, аднексит, цервицит и др.)
Потенция / гормональный статус.
Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.
Снижение либидо.
Ослабление/исчезновение утренней эрекции.
Сложности с набором мышц при тренировках.
Увеличение жировой массы (живот, грудь).
Выпадение волос, поредение на макушке.
Частая сонливость днём.
Вышесказанных признаков не наблюдал.
Эмоциональный фон и стресс.
Если вы не уверены в ответе, пропустите, уточним на консультации.
Лёгкая тревожность, чувство внутреннего напряжения.
Часто «киплю» внутри, сложно переключиться.
Состояние “перегруза”, будто всё давит.
Напряжение в теле (шея, челюсть, спина).
Склонность к перееданию / стимуляторам (кофе, алкоголь, никотин).
Вышесказанных признаков не наблюдал.
Образ жизни и поведенческие паттерны.
Курю / парю регулярно.
Употребляю алкоголь чаще 2 раз в неделю.
Пропускаю завтрак или первый приём пищи после 12:00.
Часто ем на ходу / не успеваю поесть.
Не могу уснуть без телевизора / телефона.
Есть привычка «заедать стресс» (сладким, жирным, фастфудом).
Прикрепите результаты Ваших анализов и УЗИ (не позднее 3 месяцев).
* Анализы, УЗИ и другие данные используются исключительно для оценки общего состояния организма и подбора плана восстановления через питание, образ жизни и нутритивную поддержку.
Сфера деятельности/род занятий.
Офис / корпоративная работа.
Работа на себя / предпринимательство.
Фриланс / дистанционно.
Уход за домом и детьми.
Обучение / студент.
Не работаю.
Свой вариант
График и характер работы.
Стандартный (5/2, дневной).
Посменный / ночные смены.
Свободный график.
Частые переработки и высокий уровень стресса.
Работа за компьютером более 6 часов в день.
Много физической нагрузки (спортивный тренер, курьер, кладовщик и т.д.).
Свой вариант
Семья и поддержка.
Замужем/женат.
Есть дети.
Мои близкие разделяют мой интерес к ЗОЖ.
Мои близкие не разделяют мой интерес к ЗОЖ.
У меня есть поддержка в бытовых вопросах (еда, дети, домашние дела).
Мне никто не помогает, все замкнуто на мне.
Свой вариант
Психоэмоциональный фон и отношения с телом.
В моем дне есть время только для себя.
Я принимаю мое тело, оно мне нравится.
Я не принимаю мое тело, вызывает раздражение и негатив.
Еда для меня скорее друг (питание воспринимается, как забота о себе).
Еда для меня скорее враг (вызывает чувство вины, стыда).
Я часто критикую себя за еду/вес/форму.
Кажется, у меня есть признаки расстройства пищевого поведения.
Затрудняюсь ответить
Свой вариант
Опыт диагностики и сопровождения.
Проходили ли вы ранее комплексную диагностику организма?
Нет, никогда.
Только базовые анализы крови (ОАК, биохимия).
Полный чекап по направлению врача.
Диагностика в рамках ЗОЖ / нутрициолога / wellness-программы.
Аппаратная диагностика (VedaPulse, биорезонанс и др.).
Хожу в поликлинику (частный медцентр) когда что-то заболит.
Свой вариант
Ваш уровень готовности к работе?
Хочу начать с простых шагов.
Готов(а) попробовать программу и следовать плану.
Готов(а) менять питание, режим и добавки.
Хочу системную работу с поддержкой специалиста
Step
Send
×
Проверьте ответы
Подтвердить и отправить
Вернуться и исправить